憶起刺蝟少年時

一位法布瑞氏症病人的告白

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年02月號　
　　衛生福利部國民健康署　遺傳疾病諮詢服務窗口
     

 我們在醫學中心的兒童遺傳及新陳代謝科實習，得以接觸到許多罕見遺傳疾病的病人。在台灣，所謂的罕見疾病是指疾病盛行率在萬分之一以下，也就是至少1萬人中才有一位病人。法布瑞氏症(Fabry disease)，約在4-6萬名男性中有一位病人(註1)。

《來源》

        那是在一個下午，邱醫師的兒童門診，推門而入的是一位中年男子。既不是小孩，也不像是家長，這有點出乎我們的意料之外。男子戴著一副墨鏡、留著一撮山羊鬍、身著黑色皮衣、搭配花襯衫和深藍色牛仔褲，透露出一股江湖味兒。在邱醫師還沒來得及開口前，男子便以一口台灣國語的腔調、帶著怒意地抱怨道：「啊妳是會不會看病，在外面等了兩個鐘頭才輪到我！」一旁的門診護理師笑著緩頰道：「真的很不好意思啦！我們邱大夫看診比較仔細，所以花的時間比較多。」男子回道：「啊妳是不知道我事業做很大，平常都是我讓別人等，這兩個鐘頭夠我收一筆幾十萬的帳了！」邱醫師不慍不怒地說：「吳先生，我們知道你的時間很寶貴，那你要不要告訴我今天是為什麼來看診呀？」邱醫師說話的語調有種魔力，不僅能安撫哭鬧的小孩，還能讓擔憂的家長安心。於是吳先生這才將怒意收起，好好坐下來說話。

        「是心臟科陳醫師叫我來給妳看的！」「你之前發生什麼事嗎？」邱醫師問。「就上個星期我因為覺得胸口悶悶的、喘不過氣來，所以到急診。急診醫師說我心電圖有點問題、要幫我找心臟科醫師。」「然後呢？」邱醫師接著問。「然後他就安排我做了心臟超音波啊！陳醫師跟我說我的心臟比較厚、比較大啦！他又問我厝內有沒有人心臟有問題，啊我就想起我的外公好像五十幾歲心臟病發就走了，然後我老母的小妹，我阿姨心臟好像也有問題呢！然後陳醫師說我這個病可能跟家族遺傳有關係，就要我來看妳。他說妳是這方面的專家，這到底係有影沒影啊？」

      「嗯……」邱醫師若有所思。我眼尖地發現電腦螢幕上的一段病歷寫道：「hypertrophy cardiomyopathy with relevant family history, suspect Fabry disease.」邱醫師說：「陳醫師是懷疑一種罕見的遺傳疾病，叫做法布瑞氏症啦！」「啊這係蝦米病啊？」吳先生問。「照你這樣說，都是你媽媽那邊的親人心臟有問題，和這款病的遺傳方式一樣，嗯……那你身體還有哪裡不舒服呢？」邱醫師回答。「急診醫師有跟我說，抽血檢查有發現我腰子的功能有比較差，啊我以前也沒注意到有這個問題捏！」吳先生答。「因為這個病是身體慢慢地累積毒素在腦、心血管和腎等，症頭差不多要到中年以後才會一一爆發出來。」邱醫師解說道。「那你小時候手腳會不會痛啊，像是被火燒一樣痛？」邱醫師接著問。

      「醫生妳怎麼會知道這個！唉……這說起來沒有人能夠了解我的甘哭。」吳先生像是找到知音一樣，開始滔滔不絕地述說起他的往事。吳先生有一段悲慘的童年，在他國小時，班上同學都取笑他身上有蟲，因為他常常動不動就搓手搓腳，還會突然衝出教室去沖水，把自己搞得濕淋淋的。同學們只會取笑他，但是從來沒有人理解他這麼做的原因。他說自己的手腳會莫名地痛起來，而且像是被火燒著那樣的疼痛，這種情況在夏天尤其更嚴重。就像雙腳踩在風火輪上，只是沒有仙靈附體，他得用肉身來承受火焰殘酷的「燒灼」。吳先生說：「我會一直摸手摸腳，靠這樣來轉移痛覺，有時候甚至會痛到想在地上打滾，所以我就跑去沖冷水，喔……那種感覺，要是我能一直拿著水管沖手沖腳，不知道該有多好！」他還說後來為了解決上課中不能隨意走出教室，所以他想到一個辦法，那就是把襪子弄濕，讓雙腳就像泡在冷水中。不過這樣做的效果仍然有限，而且換來更多同學的異樣眼光。媽媽帶著他四處找醫生看病，不過卻沒有醫生知道是出了甚麼問題，而且止痛藥都吃到最大劑量了，還是沒有辦法完全抑制疼痛。在這個世上，似乎只有媽媽真正相信他的疼痛。有些老師表面上准許他在痛到受不了時到保健室休息，實際上內心是覺得他上課不專心、在搗蛋，想出這個不上課的藉口。最令他感到挫折的是同儕間的排擠，不僅是言語的嘲笑，有些人還藉由模仿他的動作來取笑他。

  

        有一天，他再也忍不住，動手打了總是帶頭捉弄他的同學，把他打個頭破血流。於是老師罰他站了一個早上，還把雙方的家長找來學校。但是之後再也沒有同學敢欺負他，這讓他領悟到一個道理- 「誰的拳頭大，講話的聲音就大」。從此他逞兇鬥狠、變成學校裡的小霸王，要是誰敢取笑他，就準備吃他的拳頭。遇到不同情他的老師，他就乾脆翹課。上了初中，他更成為校內壞學生們的老大，後來他輟學到外面的幫派混，最後還自立門戶。

        邱醫師靜靜地聽他把話說完，而我萬萬沒想到他的過去是這麼的戲劇化。看似強悍的外表，內在是歷經蒼桑的生命。他說：「反正我現在都熬過來了，手腳再也不會痛了！」邱醫師說：「不會痛不代表沒事，而是因為受到疾病影響的周邊神經都死了。現在更大的問題是腦會中風、心臟會缺血，還有腎臟會衰竭。」「哈哈！反正我什麼大風大浪都見過了，若是現在就死了，我也沒有遺憾。」吳先生瀟灑地說。

        吳先生之後要做法布瑞氏症的血液檢驗，如果確診，他就要接受兩周一次的酵素替代療法。或許他真如口中所說的不在乎生死，但我從這次的門診會談中，看到一個受盡折磨的靈魂，第一次找到願意傾聽且相信他的聽眾，讓他像是獲得釋放與解脫一樣地告白。過去他受到周遭人們的不信任和排擠，於是他選擇走上一條遍佈荊棘的坎坷路。他的疾病在茫茫人海中就像是一個難解的鎖，今日終於見到握有鑰匙、懂得這罕見疾病的人。此刻他那種踏破千山萬水覓得知音的感動與表現出的信賴感，我想這也是兒童遺傳科醫師的成就感吧。

    ※註1：法布瑞氏症小檔案

(1)   病因：因人體製造α-galactosidase(α-GAL)酵素的基因缺陷，使醣神經胺醇，如：globotriaosylceramide(GL-3)無法被代謝，進而堆積在許多細胞的細胞質與溶小體內，當累積在血管內皮細胞時會使血管阻塞，而影響腦、心血管、腎臟和周邊神經等器官時，會造成中風、心律不整、肥厚性心肌病變、心肌缺氧、腎功能變差和周邊神經病變等，通常要到成年才會出現症狀。

(2)   臨床症狀：由於基因位於X染色體，屬於性聯遺傳疾病，所以對男性影響較大，而女性帶因者的症狀較輕微。典型症狀為在兒童與青少年時期四肢出現間歇性的疼痛，有時會被描述如燒灼般的感覺、持續數分鐘到數天不等，可能會嚴重到影響日常生活的進行。此外還有在下腹部、陰囊和大腿等出現紫黑色的皮膚病變，稱為血管角質瘤(angiokeratoma)。

(3)   診斷：孩童青少年時期常被誤診，甚至被認為是裝病，通常要等到成年後才會被診斷出來，平均診斷年齡40-50歲。臨床須以家族史、四肢疼痛和皮膚病變等為基礎，再以生化反應分析法測量血球中α-GAL酵素的活性作為確診，也可進一步做突變基因的分析。

(4)   治療：酵素替代療法(enzyme replacement therapy)，以基因重組技術製造的酵素，來治療因缺乏酵素造成的代謝障礙和多器官病變，目前有兩種基因重組的α-GAL酵素，體重70公斤的病人依照建議用量(註2)，每個月花費約40-60萬台幣，而器官併發症的治療，如：神經痛靠藥物緩解、腦心血管併發症按常規治療，以及腎衰竭要血液透析等。

※註2：Replagal (3.5 mg/vial)，價格：78,327，兩周注射一次0.2 mg/kg； 

     Fabrazyme (35 mg/vial)，價格：100,467，兩周注射一次1 mg/kg。

  ※註3：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

  

參考資料： 

1.    罕見遺傳疾病一點通疾病資料庫- 「別小看四肢疼痛--簡介法布瑞氏症」

       http://www.genes-at-taiwan.com.tw/genehelp/database/disease/Fabrys_new1.html

 2.   全民健康保險藥價基準收載經行政院衛生署公告為適用罕見疾病防治及藥物法之專案進口(製造)或領取罕藥
       許可證藥品價格明細表 http://www.pharmaceutic.idv.tw/catalog/20120605_5.pdf

延伸閱讀： 《先天性代謝疾病篩檢的故事與專利申請的反思》