2013年3月4日 星期一

開刀房的守護者

作者:胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載台北榮總學訊2012年10月號
         《醫週刊》【醫周閱讀】



        有人說:「疼痛是上帝賜給人類的禮物」,因為人類藉此避開傷害和遠離危險,然而促進近代醫學突飛猛進的關鍵之一,就是麻醉科學-它使人類能夠暫時免於疼痛、讓外科醫師無後顧之憂地在病人身上施展治療的刀。





麻醉的兩難

        十四歲的小凱,因為染色體異常造成某種症候群,患有一些生長異常和肥厚阻塞性心肌病變 ( hypertrophic obstructive cardiomyopathy )。他長期受苦於嚴重的左腳外翻變形,而不良於行。在學校,他不僅因此無法參與體育課,一跛一跛的行動,更讓他時常受到同學異樣的眼光,這對一個需要同儕認同的青少年來說,無非是種心理壓力。憂心的父母帶他來求助於骨科醫師,經過評估,手術矯正是他恢復正常行走的唯一選擇。顧及小凱的心肌病變,小兒心臟科醫師被請來會診,他認為依照小凱目前的病情,還是有機會可以接受手術。於是一家人懷抱著希望,住院準備接受手術。

        術前的麻醉訪視,麻醉科醫師就小凱接受麻醉的風險進行說明。首先,麻醉藥物本身會影響血液動力學,在進行麻醉時,心肌收縮力不僅會下降,身體的血管阻力和血壓也會降低。阻塞性肥厚性心肌病變,顧名思義就是心臟打出血液受到阻塞,而心室代償性地增厚,以增加收縮力,因此若麻醉藥物降低心肌收縮,心臟輸出一時之間便會減少,而無法供給身體足夠的血液灌流。第二,這種肥厚性心肌病變會使心臟舒張功能變差,血液在心臟舒張時無法充足地回填心室,特別當交感神經刺激使心跳加速,血液更會來不及填充,同樣也會導致心臟輸出不足。所以若是因為前述麻醉藥物使心收縮力下降,我們給予急救升壓藥,如:腎上腺素,或是在麻醉插管或手術當中刺激交感神經,都可能會讓第二種狀況發生,而且就算緊急進行心肺復甦術CPR,還是可能無法挽回小凱的生命。一般正常人麻醉致死的風險最少是萬分之一,但小凱的風險可能會提高到百分之一以上。
  
        話聽至此,小凱父母面露難色,就連小凱也惶恐不安,直呼:「我不想死、我不想死,若是麻醉會失去生命,那我不要開刀了!」麻醉科醫師馬上安撫道:「小凱你不要慌,阿姨是來幫助你的,你在開刀的時候,我們會好好地看著你呀!」小凱的父母也問:「如果小凱麻醉會致命,那能動手術嗎?」麻醉科醫師繼續解釋:「我的意思不是說小凱不能進行麻醉,麻醉之前我們會先做好萬全的準備,一開始麻醉就會謹慎地進行、手術當中也會利用一些儀器、嚴密監控小凱的狀況,一察覺有變化,我們就會立刻採取行動來穩定狀況。只是這些麻醉的風險和可能遇到的狀況,必須先讓你們明白。我不能為你們決定是否接受手術,畢竟醫療有不確定性,麻醉當中有很多突發狀況是不能預測和避免的,就連術後在恢復室,小凱還是有性命的危險,所以手術之後我們安排他到加護病房觀察。我只能說我有七成的把握能夠讓小凱順利麻醉,另外三成的不確定性是我無法掌握的。最後的決定還是要留給你們。」

        經過一夜的思考,小凱父母在手術之前仍然猶豫不決,於是骨科和麻醉科醫師一同到會談室為他們解答疑問。小凱的父親說:「我是學理工出身的,對於妳提到麻醉不能確定的風險我能夠理解,但即使是百分之一還是可能會發生,對於失去小凱,我們不能接受。小凱也告訴我們,他不是要當帥哥,雖然他也希望自己的腳能夠正常走路,但是他也無法接受自己會死的可能。」麻醉科醫師仍然再三地向父母和小凱確認,因為小凱如果錯過這次機會,未來心肌病變更嚴重,可能就無法接受手術。最後小凱和父母決定不接受手術,不過小凱的父母頻頻向麻醉科醫師道謝,感謝她這麼有耐心的解說讓他們理解,也讓他們做了不會後悔的抉擇。

台灣麻醉的困境

        回顧麻醉科學的發展不過才一個半世紀,西元1846年哈佛醫學院的外科教授華倫醫師,首次公開利用乙醚麻醉,成功切除一位男性左下巴的腫瘤,而沒有讓他在手術中感到絲毫痛楚。此後一氧化二氮(俗稱笑氣)、古柯鹼和箭毒等藥物相繼使用在手術中,不知經過多少次的人體試驗、不斷推陳出新的麻醉藥物,才終於達到無痛、肌肉鬆弛和無記憶的深度麻醉,同時維持病人在手術中的呼吸、脈搏和血壓,麻醉科成為一項醫學專業(1)
    

         台灣的麻醉科原本屬於外科,獨立至今還不到50年,而麻醉科醫師的人力仍遠不及歐美(一個麻醉科醫師看顧一間手術室),台灣的麻醉科醫師必須一個人同時監督四、五間手術室,實際的工作則由麻醉護理師擔綱。在這種工作環境下,麻醉科醫師要專注每位病人呼吸和血液循環的變化,真的很困難。此外,日前國內口蹄疫專家接受手術,因麻醉疏失成為植物人,最高法院判醫院敗訴,賠償金額超過四千萬台幣,創下醫療糾紛賠償的最高紀錄,而麻醉科醫師也被判處醫療刑責。麻醉科的高風險和鉅額賠償金直讓畢業生卻步,除了內科、外科、婦產、兒科和急診,麻醉科名列「六大皆空」之一。
   
        醫療的本質,除了帶有許多不確定因素,有時候還需要侵犯病人身體來進行治療(從外科來看,更能了解這點),因此醫師必須取得病人的授權,才能執行醫療行為,否則觸法。於是,醫師和病人的溝通變得非常重要,尤其這牽涉如何縮短醫病之間巨大的知識差距,病人不僅得同意醫療行為傷害身體的完整性,還要接受這醫療行為背後可能的風險。從「告知後同意」法則 ( Informed Consent ) 規範醫師的說明義務:「醫師有法律上的義務,以病人能夠了解的語言,主動告知病人:病情、可能治療的方案、各方案的風險和利益,以及不治療的後果,以便病人做出醫療抉擇」。

        麻醉科是個富有挑戰性的工作,利用麻醉科學的知識,不僅讓病人無疼痛地接受手術,還在生死交關的手術檯旁,默默地守護病人生命。麻醉科醫師在病人沉睡時付出的辛勞,往往不為人見,而當高風險病人發生問題之時,更容易成為家屬責難和索取鉅額賠償的對象。從小凱的麻醉科醫師身上,讓我不僅看到良好醫病溝通的模範,更看到一位有知識、有能力,並且為病人設想、不畏挑戰的好醫師,尤其防衛醫療風行世代,真是令人敬佩。


1:麻醉藥物的發展,可參考《誰先來?:在自己身上做實驗的醫生》 
        (奧特曼醫師 天下文化) 第三章 無痛手術的坎坷路。
註2:延伸閱讀 Atul Gawande.200 years of surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.

註3:為顧全病人隱私權,文中人物與故事情節皆經修飾,如有雷同,純屬巧合。

延伸閱讀: 《奇美拉異想曲》
                     《開刀房的守護者 外科醫師的左右手─手術室護理師》
                     

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