刊載《台北榮總學訊》2014年04月號
從古至今，接生這件事與生命息息相關；無論是因為愛或是慾望所帶來的胎兒，孕婦得在陣痛中分娩，而孩子誕生之後伴隨著或喜或悲，參與其中的醫師或助產士便成為這個神聖時刻的見證人。
自西元1972年開始，台灣婦產科醫師的接生率超過助產士、並且逐年增加，而助產士的接生率在1998年只剩千分之1.1。台灣近40年來的接生業務主要都是由婦產科醫師負責，而台灣孕婦的死亡率也從1957年的125.9人/每十萬名活產，下降至2011年的5人/每十萬名活產。
自西元1972年開始，台灣婦產科醫師的接生率超過助產士、並且逐年增加，而助產士的接生率在1998年只剩千分之1.1。台灣近40年來的接生業務主要都是由婦產科醫師負責，而台灣孕婦的死亡率也從1957年的125.9人/每十萬名活產，下降至2011年的5人/每十萬名活產。
然而，近年來婦產科醫師的人力成長下降，並且逐漸邁向執業高齡化；婦產科專科醫師核證人數自1990年的121人下降至近年的年平均約30多位，醫師總數維持在2100多人，相較於其他科幾乎是零成長。此外，懷孕生產的過程中存在一定的風險性，許多併發症如：羊水栓塞、產後大出血和子癲症等，即使醫療科技再進步，仍無法完全避免其發生，因此婦產科的醫師責任險保險費率也與神經外科和麻醉科並列最高。
台灣的368個鄉鎮中，已經有超過6成找不到婦產科醫師，而且在好興訟的時代，婦產科醫療糾紛頻傳，就算找到婦產科醫師，也可能沒有提供接生的服務。在我的家鄉高雄市岡山區，約有10萬名人口，出生率每個月約50人，當地的孕婦若想就近接生，只能找到一間國軍醫院，而且也只有2位婦產科醫師負責接生，其他的婦產科診所只提供產檢服務，因此距離最近的醫院只剩下車程約半小時、位於燕巢區的義守大學附設醫院。
呼叫台灣助產士
衛生福利部為了因應婦產科醫師人力的減少，在今年3月起試辦「助產士重返醫院」計畫，將助產士列入醫院人員的編制，辦理產檢與衛教業務，以及輪班接生，提供低風險孕婦接生的選擇，首批有6間衛福部立醫院辦理。助產士資格自2004年起全面納入助產師國考，只有從輔英科技大學的助產學系與台北護理健康大學的助產研究所畢業的學生，以及有4年臨床經驗的助產士才可以報考，所以台北護理健康大學與長庚大學也開始規劃要增設助產系，以增加未來的助產人力。
雖然根據《助產人員法》規定，助產人員可以獨立進行產前產後檢查、接生、孕婦與嬰兒保健，以及開立出生證明等業務，但是台灣助產士的人力至今已經有10多年的斷層。核證人數從15年前的每年2到3千名銳減至每年數十名，目前雖有5萬多人具有助產資格，但大多數為護理人員，全國健保特約助產所只剩15間、專職接生者更不到50人，而台灣大多數的醫護人員對助產士更是所知甚少。
其實台灣的助產士早在日治時期就納入正規的醫學教育體制，一直為社區公共衛生與婦女健康扮演重要的腳色，當時約有五分之三以上的新生兒都是由助產士接生。助產士主要以開業的模式與醫師保持孕婦照護的平行分工，但是當醫師訓練人數增加與醫院規模發展之後，醫院的產科人力充足且設備齊全，產婦逐漸轉向由婦產科醫師接生。政府的政策也傾向縮減助產士人力，不僅護理學校逐漸關閉助產相關學系、公立助產所也紛紛關閉，就連全民健保開辦後對助產所的給付也和醫院相同，而且醫院不將助產士納入編制，導致助產所生意無法維持與助產人員的大量失業。
以上是台灣在過去一百年以來，接生業務在醫師與助產士之間的興衰，這或許應證了人們所說的十年風水輪流轉。不過，在這一百年間，許多事情已經有很大的改變，而現在問題並不是從單純人數的增加就能夠解決。
接生(Midwifery)在過去一百年以來的發展
《新英格蘭醫學期刊》200年特刊(NEJM 200)有一篇回顧文章介紹接生在美國近一百年來的發展。這篇文章的標題同時引起了許多助產士的注意，不過作者主要是以產科學的觀點來寫文章，內容中沒有一個字提及助產士，所以有助產士又特別撰文介紹近一百年來助產士對婦女健康的影響，並且發表在《助產士與婦女健康期刊》。我們可以藉由這兩篇文章，了解接生在過去一百年來有那些重大的改變，再思考台灣接生人力短缺的問題。
20世紀初，在無菌與麻醉技術的輔助之下，剖腹產的安全性與技術逐漸提升，婦產科醫師開始將注意力放在如何早期辨別高風險的孕婦，並且適時利用剖腹產來降低孕婦與新生兒的死亡率。1890年代血壓計的發明，讓人們發現除了蛋白尿，高血壓也與子癲前症相關，於是1920年代進一步將血壓列入產前檢查的例行項目，大大地降低孕婦的死亡率。1930到1940年代，人們對血型的了解與輸血技術的發展，降低了孕婦產後大出血的死亡率，並且發現胎兒溶血性疾病的原因(孕婦與胎兒的Rh血型不相容)，更接著在1960年代發明anti-Rh(D)免疫球蛋白，以進一步預防其發生。1970年代以來的30年，real-time高解析度診斷超音波的發展更是一大突破，不僅在早期妊娠時偵測子宮外孕、診斷與及早移除死胎，以避免DIC(disseminated intravascular coagulopathy)等等的併發症，還有檢查胎盤位置與胎位，幫助生產方式的決定。
1972年，Roe V. Wade案例使墮胎合法化，也讓孕婦因非法墮胎而死亡的發生率大幅降低。分子基因學自1987年迄今的發展與基因定序技術的成熟，讓人們認識基因型(genotype)與表現型(phenotype)的關聯性、得知一些胎兒的基因疾病(如：aneuploidies和single-gene disorders等)，並可針對胎兒基因異常的高風險群(如：35歲以上的孕婦)篩檢，配合1980年代發展的母血生化指標、超音波、絨毛膜取樣(chorionic villus sampling)與羊膜穿刺(amniocentesis)等技術來診斷，並且及時停止基因異常胎兒的生產。
近年來人工生殖技術(artificial reproductive technique)的發展，如：試管嬰兒(in vitro fertilization )和ICSI(intra-cytoplasmic
sperm injection)，不僅讓不孕症的治療浮現曙光，更可以做到著床前的基因診斷(pre-implantation
genetic diagnosis)，現在的新生兒在美國有1%、在瑞典有超過2%是透過人工生殖技術的幫助而受孕。目前也有更不具侵入性的技術-分離在母體血液循環的胎兒DNA(cell-free fetal DNA)，讓高風險的孕婦在妊娠更早期就診斷胎兒的基因異常。
過去一百年來除了這些科技的進步，助產士在早期的基層公共衛生與婦女健康照護有重大的貢獻。1920年代，有許多護理師助產士(nurse midwifes)，在接受完助產士的訓練後，就立即前往一些地處偏遠、衛生環境差與窮困(醫師不願意前往)的地區(如：東肯德基州的山區)設立據點，為當地的婦女與家庭提供衛生教育、產前產後的護理照護與接生服務，還包括寄生蟲感染的治療與營養缺乏的改善等。她們的衛生知識與無菌技術大幅降低當地孕婦的死亡率(約小於100人/十萬名活產)。
1940到1950年代孕婦接生地點發生重大轉變，逐漸由助產士在家中陪產變成到醫院接生，這些護理師助產士同樣也無法陪同孕婦到醫院生產(非醫院人員編制)，於是只能到偏遠地區或公共衛生部門工作，以及在護理學校任教。1960到1970年代，政府衛生決策者注意到助產士對於醫療資源匱乏地區的重要性，於是持續推動助產士的照護計畫。這些計畫的成效極佳，而從中也看到助產士在產前照護中的三種獨特性：營養、社會心理與衛生教育，因此這制度也沿用至今，成為社會保險的產前照護計畫(Medicaid Comprehensive Perinatal Service Program)核心。
後來，助產士開始在醫院與醫師合作接生，有研究發現助產士與同一家醫院的醫師相比，在低風險孕婦的生產併發症(如：會陰高度撕裂傷與直腸損傷)較少。此外，1975年開始推動由助產士駐守的生產中心，提供低風險孕婦在產前檢查、生產與產後照護，除醫院以外的另一個選擇地點，這些生產中心也強調兼具安全性與cost-effectiveness，至今全美有近250間的生產中心，負責家庭計畫、接生與婦科照護。
助產士與醫師的差別在於，從產前的家庭訪視、懷孕的諮詢與指導，助產士可以全程陪伴孕婦，為許多的健康問題提供初級與次級的預防，而且更具機動性，這對醫療資源匱乏的偏遠地區、甚至是沒有醫療保險的民眾來說很重要。
台灣接生人力減少的反省
產科在過去一百多年來的進步，不僅大幅降低孕婦與新生兒的死亡率，更帶來突破性的人工生殖與產前診斷科技。然而，科技的進步就像一把雙面刃，昂貴的花費不僅可能造成社會的經濟負擔，也帶來一些胎兒基因型與表現型關聯的未知問題。隨著現代病患自主權的提升，婦產科醫生不只是在產前檢查判斷孕婦的生產風險，並討論合適的生產方式，還得進行許多複雜的風險溝通與管理。
婦產科醫師和助產士在接生業務中各有其重要性。相較於醫師時間的有限，助產士能更貼近孕婦，若助產士加入醫院編制，或許能透過與孕婦建立更強的連結，增進醫病的風險溝通與化解誤會和衝突；而且在台灣醫療資源分配不均的狀況下，助產士對於偏遠地區來說，更能成為有力的幫手。
母胎醫學會理事長鄭博仁指出8成孕婦屬於生產的低風險群，可由助產士接生，而高風險的孕婦則交由婦產科醫師負責。如此的共同照護模式，不僅提供低風險孕婦多元的生產環境，也可望在保持低孕婦死亡率的成果下，解決接生人力短缺的問題。然而，醫療糾紛的責任歸屬還需要進一步劃分，畢竟生產的過程中充滿太多的危險與變數。
台灣過去的錯誤政策所造成的助產士人力斷層，以及當前糾紛充斥的醫療環境，是造成接生人力逐漸減少的主因。若要讓助產士重返醫院，一方面得加強產科學知識的教育，讓醫院編制的助產士也了解人工生殖與產前檢查等科技，才能幫助醫病的風險溝通；另一方面，政府也要改善目前的執業環境，以吸引具助產資格的人員回流，由於這些人大多數也是護理師，所以護理人力短缺(台灣合格的護理人力約22萬人，但執業僅13萬人)的問題勢必也得一併納入考量。
參考資料：
1. 劉育志（2013）：台灣的病人最幸福：有圖有真相。台灣：台灣商務印書館。
2. 中華民國助產師助產士公會全國聯合會網站（2014）
http://www.midwifery.org.tw/modules/Content/C2.html
3. 何正鳳（民101年11月21日）。避醫療糾紛！岡山婦產科只產檢不接生。TVBS新聞。
取自：http://news.tvbs.com.tw/entry/37743
4. 李昀澔（民103年1月6日）。助產士重返醫院 提供生產選擇。台灣醒報。
2. 中華民國助產師助產士公會全國聯合會網站（2014）
http://www.midwifery.org.tw/modules/Content/C2.html
3. 何正鳳（民101年11月21日）。避醫療糾紛！岡山婦產科只產檢不接生。TVBS新聞。
取自：http://news.tvbs.com.tw/entry/37743
4. 李昀澔（民103年1月6日）。助產士重返醫院 提供生產選擇。台灣醒報。
取自：http://anntw.com/articles/20140106-pw9w
5. 邱宜君（民103年1月6日）。助產士回來了 6醫院3月試辦。自由時報。取自：
http://www.libertytimes.com.tw/2014/new/jan/6/today-life7.htm
6. Greene MF. Two hundred years of progress in the practice of midwifery. N Engl J Med.
2012;367(18):1732-40.
7. Cockerham AZ, King TL. One hundred years of progress in nurse-midwifery: with women, then
and now. J Midwifery Womens health. Article first published online:8 Jan 2014
doi:10.1111/jmwh.12161.
延伸閱讀： 《40周的勇氣 》
5. 邱宜君（民103年1月6日）。助產士回來了 6醫院3月試辦。自由時報。取自：
http://www.libertytimes.com.tw/2014/new/jan/6/today-life7.htm
6. Greene MF. Two hundred years of progress in the practice of midwifery. N Engl J Med.
2012;367(18):1732-40.
7. Cockerham AZ, King TL. One hundred years of progress in nurse-midwifery: with women, then
and now. J Midwifery Womens health. Article first published online:8 Jan 2014
doi:10.1111/jmwh.12161.
延伸閱讀： 《40周的勇氣 》
沒有留言:
張貼留言