刊載《台北榮總學訊》2014年05月號
自古以來，女人懷孕生子被認為是天經地義。不過懷孕生子的過程中卻是危機四伏，能夠順利生產，並且母子均安，自然是舉家歡騰，但母子之一若有不測，立刻讓全家人蒙上一層陰霾。多虧近一百年來的產科學進步，懷孕風險得已降低，讓準父母們不再處處提心吊膽。
命運造化弄人，在這些準媽媽之中，卻有少數人不幸地被癌症找上。
最近一則新聞報導(1)，患有肺癌的Elizabeth Joice，在經過化學治療後腫瘤緩解，她的男友Max立刻向她求婚。2013年6月，Joice幸運地懷孕，但是癌症不久後竟復發、擴散。Joice最後做了個勇敢的決定─放棄治療、把孩子生下。2014年1月底，她提早剖腹、順利生下孩子，完成企盼已久的母親夢。但癌症依然肆無忌憚地蠶食鯨吞她的生命，短暫地陪伴丈夫與孩子後，她在3月9日去世。Max將她的生前影像，編輯成紀錄片《四十個星期》(40 Weeks)，以紀念已故妻子的勇氣。
這篇報導勾起我實習時的回憶。昏暗的大腸鏡檢查室中，我跟在主治醫師身後，看著他氣定神閒、上下左右地操縱著內視鏡手把，讓鏡頭在粉紅色的腸節內匍匐前進。十幾分鐘不到，檢查流暢地結束了。我跟著主治醫師到檢查室外向下一位病人打招呼。令我驚訝的是，病人是位年約30歲的女子，雖然年輕，卻面帶病容、枯槁瘦黃。
女子和主治醫師的互動像是舊識一般，而且談吐對答間帶有不少感激之情。在病人進入檢查室中準備之際，看到我困惑的眼神，主治醫師對我娓娓道來，他和這位病人過去的際遇。
懷孕時特別不容易診斷大腸癌，因為懷孕時的害喜和痔瘡症狀，讓人很難連結到大腸癌的噁心、腹脹和便血等症狀。安排孕婦檢查時，為了避免游離性輻射對胎兒產生的傷害，必須避免使用具有放射線的儀器。而且，這樣的病例畢竟是少數。這位女子便是在第二產程時，不幸被診斷大腸癌。遇到如此棘手的情況，主治醫師費盡心思、婉轉地向病人和家屬說明病情，以及建議後續的處置方法。
令人難以抉擇的是，大腸癌的手術和化學治療都可能讓孩子不保。儘管面對丈夫和家屬們的反對，女子仍然堅持要等到孩子生下後再接受治療。胎兒和腫瘤同時吸取女子身體的養分來成長、茁壯，這意味著一場時間的競賽正在女子身上進行─新生命與死神的賽跑。女子若不願意犧牲胎兒，代價就是燃燒自己的生命。
延後治療或是放棄孩子的爭執遲遲無法獲得結論，這讓主治醫師備感壓力。因為女子期待最好的狀況─順利生下孩子、再接受治療，這是沒有任何人能夠打包票、掛保證的，而最壞的情況，一屍兩命也不無可能。主治醫師竭盡己能與病人、家屬沙盤推演，讓他們儘量明白，並且做出無論發生甚麼、都能接受的決定。不過他也心知肚明，人們總是盼望著最好的結果來做決定，等到發生任何意料之外的不利狀況，就有可能歸咎他人、演變成不理性的醫療糾紛。
主治醫師抱著如履薄冰的心情陪著病人。隨著時間一天一天地過去，最後幸好在可以接受的週數，胎兒及時地被剖腹產下，女子也接受腸癌切除與腸造口手術，以及後續的化學治療。
此時，女子的癌症處於緩解，並且定期接受大腸鏡追蹤。身上的手術疤痕與懷裡的嬰兒是她勇氣的證明。病人和家屬對主治醫師感激至極，但主治醫師告訴我，在這段和病魔奮鬥、性命抉擇的過程中，他可是膽顫心驚、一刻不得鬆懈。
雖然在優生保健法中規定，若懷孕有招致生命危險或危害身體之醫學上的理由，像是癌症，得由醫師依規定認定後，施行人工流產。不過，若是罹癌孕婦堅持在第二產程以後、有機會將孩子生下的情況，選擇暫緩治療，醫師只能秉持醫療四原則中的尊重病患自主權，讓母愛得以發揮。
有道謎語說：「在人類出生以及死亡時，會見到的人是誰？」答案既不是上帝、死神或是父母，而是醫生。醫生參與人類的生與死，在本來要迎接新生命到來的喜悅時刻，變成面對攸關孕婦存亡的哀傷抉擇，此刻更突顯醫生在其中扮演角色的重要性。
2013年11月，在美國發生一起關於孕婦身體自主權、引發法律與倫理廣大辯論的事件(2)。 33歲的Marlise Muñoz在懷胎14周時，不幸因為肺栓塞陷入昏迷，在醫院宣告為腦死狀態。在她的丈夫、家人和醫師的多次討論後，認為她若能自主，不會願意如此維生續命。然而，德州的預立醫囑法律卻禁止孕婦移除自身的維生裝置。最後院方選擇遵守法律，不願依從家屬的決定。
在美國，有超過半數的州立法律都限制孕婦的醫療自主。於是聯邦法庭在2014年1月召開公聽會審理此案。
Muñoz 先生希望庭上能尊重他妻子和家屬們的意見。他並主張此法律違背倫理常規，歧視孕婦的身體自主權。若如法律規定，救護人員豈不是在急救現場，都要當場驗孕，來決定哪一位已宣告腦死的婦女，需要繼續插管通氣？堅守此法的人，無異於將孕婦的身體視為胎兒的恆溫箱。
雖然在少數情況下，醫師會建議讓腦死的孕婦短期維生，以及時剖腹產出健康的胎兒。甚至會在同意器官捐贈的情況下，讓腦死病人繼續通氣維生，以保存器官直到移植手術。但此做法不該以一概全，尤其Muñoz家屬在法庭上提出證據，超音波顯示胎兒已有嚴重異常。
最後，法官宣判此法不適用於已宣告腦死的孕婦， Muñoz家屬勝訴。當時維生裝置已持續兩個月才得以移除， Marlise Muñoz的身孕也達22周。
這事件讓許多人不禁想繼續問，如果孕婦是處於植物人狀態，而非腦死；如果上訴時懷孕已達24 周(一般認為胎兒可存活的界線)；如果孕婦罹患致命癌症，而不願意接受治療……等情況，法官會不會改變判決呢?可惜的是，聯邦法庭不願意裁示限制孕婦醫療自主權的法律是否有違憲之疑慮。
醫生在此情況扮演的角色，究竟是要和病人、家屬們站在同一陣線，支持孕婦的身體自主權，並且拒絕受違反倫理的法律規範，甚至是呼籲修法呢？還是要乖乖遵守法律，以免受罰，甚至讓醫院陷入吊銷營運執照的危機呢？
造成這樣的兩難其實也和墮胎的法律規定脫不了關係，然而病人的醫療自主權無分男女性別，更不應該受限於是否正在懷孕。美國婦產科醫學會的倫理委員會宣佈支持孕婦的醫療(臨終)自主權。在可能影響胎兒健全的決策中，醫生應該考量孕婦本身的價值觀，來理解她所做出的醫療決定。
醫學大師威廉‧奧斯勒(William
Osler)曾說：「醫學是建立在科學的藝術(Medicine
is an art based on science)。」醫療充滿著許多的不確定性，而生命的本質正是不斷改變。當我們以醫學知識裝備自己之後，還有許多生命課題在眼前等待，並且考驗你我的智慧。
註：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。
參考資料：
1.
（民103年4月1日）。為了生下孩子 癌女放棄治療病逝。自由時報。取自： http://iservice.libertytimes.com.tw/liveNews/news.php?no=979543&type=%E5%9C%8B%E9%9A%9B
2.
Jeffrey L. Ecker. Death
in Pregnancy - An American Tragedy. N Engl J Med. 2014;370;10:889-91.
延伸閱讀： 《台灣未來的孕婦由誰來接生?》
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